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피해자는 갑상선암으로 X대학병원에 입원하여 1. 29. 갑상선암 절제술 및 전경부임파절청소술을 받았다. 피해자는 수술 다음날인 1. 30. 15:00경 회진시부터 호흡곤란을 호소하였고, 19:40경에는 호흡곤란을 더 심하게 호소하고 부종도 약간 심하여졌으며, 22:00경에도 증상이 여전하여 담당의사 A(레지던트 1년차)가 혈종을 의심하고 부은 부위를 주사기로 뽑아보기까지 하였고, 다음날 00:30경에는 낮보다 더 심하게 호흡곤란을 호소하였다. 담당의사 A는 00:30경 피해자의 상태를 확인하고 밤번 당직간호사 B에게 호흡정지 등 위급상태에 대비하여 인공호흡을 시행할 수 있는 응급처치기구를 병실에 준비하고, 피해자에 대하여 일반 환자와는 달리 2시간마다 활력징후 체크를 하며 보호자로부터 피해자의 상태가 나쁘다는 연락을 받으면 즉시 자신에게 연락을 하도록 지시를 한 다음 당직실에 가서 수면을 취하였다. 그러나 간호사 B는 활력징후 체크를 03:00경 1회만 실시하였을 뿐이고 06:00경과 07:30경 피해자의 어머니로부터 피해자가 호흡곤란으로 고통스러워하니 의사를 불러달라는 요청을 받고도 피해자의 상태를 확인하거나 의사에게 연락을 취하지도 아니한 채 퇴근하였다.
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